骶神经调节术知识问答——访烟台毓璜顶医院泌尿外科王辉副主任医师

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骶神经调控术（Sacral Neuromodulation，SNM）治疗排尿功能障碍这一概念最早可以追溯到20世纪60年代。在美国，1997年食品药品监督管理局（FDA）批准了SNM用于治疗急迫性尿失禁，1999年又批准用于治疗尿频-尿急综合征和非梗阻性尿潴留［2］。在过去十几年中，SNM经历了巨大的技术革新，包括倒刺电极、术中X线透视技术、小型化刺激器的应用等。2016年国产骶神经刺激系统进入临床试验阶段；同时，超声引导穿刺技术、3D打印辅助电极植入的探索性研究也相继在中国进行。2019年新年之际此项新技术落地在烟台毓璜顶医院，在此，我们就骶神经调节技术的有关问题采访了烟台毓璜顶医院泌尿外科王辉副主任医师。

烟台论坛客户端3月23日讯  （通讯员李成修   马瑾）骶神经调控术（Sacral Neuromodulation，SNM）治疗排尿功能障碍这一概念最早可以追溯到20世纪60年代。在美国，1997年食品药品监督管理局（FDA）批准了SNM用于治疗急迫性尿失禁，1999年又批准用于治疗尿频-尿急综合征和非梗阻性尿潴留［2］。在过去十几年中，SNM经历了巨大的技术革新，包括倒刺电极、术中X线透视技术、小型化刺激器的应用等。2016年国产骶神经刺激系统进入临床试验阶段；同时，超声引导穿刺技术、3D打印辅助电极植入的探索性研究也相继在中国进行。2019年新年之际此项新技术落地在烟台毓璜顶医院，在此，我们就骶神经调节技术的有关问题采访了烟台毓璜顶医院泌尿外科王辉副主任医师。

1.什么是骶神经调节术？
骶神经调节术（Sacral Neuromodulation，SNM）俗称“膀胱起搏器”，是利用介入技术将低频电脉冲连续施加于特定骶神经，以此兴奋或抑制神经通路，调节异常的骶神经反射弧，进而影响并调节膀胱、尿道/肛门括约肌、盆底等骶神经支配靶器官的功能，从而达到治疗效果的一种神经调节技术。


2.骶神经调节术的适应症都有哪些？
SNM的适应证是难治性膀胱过度活动症（OAB）、非梗阻性尿潴留（NOR）和大便失禁。我国专家将SNM探索性应用于神经源性下尿路功能障碍（NLUTD）、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）及其他排便功能障碍。

（一）难治性OAB
SNM治疗难治性OAB［4］、急迫性尿失禁，已被多个专业国际学会指南高度推荐。SNM测试期疗效评价标准：24 h排尿次数较基线减少≥50%或恢复正常（＜8次/天）、或日均漏尿次数较基线减少≥50%。患者选择标准：行为治疗失败、单用M受体拮抗剂等药物治疗6～12周后疗效未达预期、或无法耐受口服药物不良反应的OAB患者。


（二）NOR
SNM是NOR的有效治疗方法。非神经源性尿道括约肌痉挛（Fowler’s综合征） 、逼尿肌反射亢进伴收缩功能受损（DHIC）等是SNM的较好适应证［5］。NOR测试周期可能较其他疾病略长，但建议4周之内结束测试。


（三）IC/BPS
IC/BPS属于SNM扩展适应证。对于保守治疗无效的IC/BPS，经过恰当的评估后可选择SNM。但支持SNM治疗IC/BPS的临床证据有限，有少量证据表明SNM对慢性盆腔疼痛有效［6］。IC/BPS疾病晚期或麻醉下膀胱容量过小的患者不推荐行SNM。


（四）NLUTD
NLUTD属于SNM扩展适应证。目前发表的多数证据都集中在不完全性脊髓损伤和多发性硬化症（MS）。NLUTD病因多样、病理生理复杂、SNM的疗效各异，很难获得充分的证据支持，鉴于目前国内NLUTD已经成为SNM的第一适应证的现状，本共识高度推荐：①必须慎重选择NLUTD作为SNM适应证。②尽量选择神经通路部分存在的神经损伤或病变患者，不选择完全截瘫、进展性神经系统病变、低顺应性膀胱、膀胱挛缩、上尿路严重受损（重度膀胱输尿管反流、肾积水）等患者。


（五）大便失禁及其他肠道症状
SNM是保守治疗失败的大便失禁患者的有效疗法。其他肠道症状主要指功能性便秘（FC）/难治性排粪困难（ICP），这一领域的治疗仍有争议。建议在行SNM之前，先选择侵入性更小的内外科治疗。

3.骶神经调节术有哪些优势？
骶神经调节术是一种植入式、可程控的骶神经调控系统，该系统在完全不改变人体结构的前提下，以局麻方式（微创）将刺激电极植入骶3神经孔，通过对骶神经的持续性低频电刺激，达到治愈疾病的效果，是一种全新的“电子药物”。术后可逆，不损伤自身器官；微创，手术在局麻下进行，手术创伤极小；可调节，术后可根据自身病情进行差异性调控；手术分为两阶段，测试成功的才进行永久植入，节约时间和金钱，并降低了风险。

4.SNM与其他三线疗法在治疗方面的定位
许多讨论都集中于膀胱内肉毒杆菌毒素（BoNT）与SNM对泌尿患者治疗的相对优势，这两种方法作者们都用过，大牛们认为两种疗法各有各的长处和短处，应根据患者进行探讨。一般来讲，SNM对有显著肠道症状，盆腔疼痛和非梗阻性尿潴留的患者疗效较好，再有就是老年人或渐进性神经症状患者。
  
目前已经确认了SNM的临床疗效。在经过骶神经调控手术治疗后，因尿路症状就诊的次数少了，诊断和治疗手术也减少了。这直接导致患者的治疗成本降低了92%。此外，接受植入的患者，其药物支出减少了30%。并且10年的决策模型显示患者的生活质量得到提高，尿失禁发作次数有所减少，与BoNT相比，SNM方法的成本效益更高。


5.SNM的未来


在较短的时间内，SNM从一种边缘化的实验技术发展为一种可用于诊断和治疗膀胱和肠道功能紊乱疗的不可或缺的工具。目前，对其作用机制的理解仍处于起步阶段，尽量使其潜在收益最大化，优化使用过程，尽可能地减少风险，降低成本均有助于临床推广该项技术。随着科学技术的发展，未来医生将可选用更好的器械（更小，更微创，可充电，兼容MRI，成本更低），患者及临床外科医生也会使用更好的软件，会有更多的参数可供选择，也会发现一些其他可行的靶神经以及适应症。正如电生理学和心脏起搏器对治疗心脏病不可或缺一样，SNM对治疗盆底功能紊乱方面也不可或缺。


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王辉，烟台毓璜顶医院泌尿外科副主任医师，MD Anderson Cancer Center及Houston University访问学者、山东省医学会泌尿外科分会尿控学组委员、山东省医师协会男科学会青年委员会委员、山东省医学会激光医学分会外科学组委员、烟台中西医学会泌尿外科分会副主任委员。一直从事泌尿外科临床、科研教学工作，在泌尿外科微创、腔内治疗以及肾脏移植方面均有丰富经验和独到理解。尤其擅长妇科泌尿及神经泌尿疾病的诊治，负责尿动力学检查工作，在前列腺增生症、女性压力性尿失禁、神经源性膀胱等疾病的诊断及治疗方面均居省内领先地位。在胶东地区率先开展了膀胱起搏器植入手术。主持并参与数项相关课题研究，曾获得山东省科学技术进步奖、烟台市科学技术进步奖等多项奖励。近年来发表核心期刊论著10余篇，其中SCI收录6篇，副主编或参编人民卫生出版社著作4部。

王辉（前中）查看患者病例

王辉（左三）与团队分析患者病情